보건복지부와 국민건강보험공단은 본인부담상한액 초과 의료비 지급 절차를 8월 24일부터 시작한다.

본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어 주기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액(2021년기준 81～584만 원)을 초과하는경우초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도이다.

                                                                      ◇연도별(’11~’21년) 건강보험 총지출 대비 본인부담상한제 지급액 현황

실제 사례를 보면 전라북도 김제시에 사는 62세 이○○님은 2021년 중증난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4,000만 원이 발생하였다. 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3,500만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 545만 원이 나왔다.

2022년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 438만 원을 받을 수 있게 되었다.

이를 통해, 이○○님은 2021년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 26만 원을 제외한 본인부담의료비 519만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 438만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.

국민건강보험공단은 지급대상자에게 8월 24일(수)부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며, 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷. 팩스, 전화, 우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.

이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 174만 9,831명에게 2조 3,860억 원이 지급되며, 평균 1인당 136만 원의 혜택을 받게 된다.

본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 584만 원을 이미 초과하여 소득 수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 23만 1,563명에게는 6,418억 원을 올해 미리 지급한 바 있다.

이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 151만 8,268명, 1조 7,442억 원은 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.

2021년도 본인부담상한제 적용 대상자는 2020년 대비 8만 9,188명(5.4%) 증가하였고 지급액은 2020년 대비 1,389억 원(6.2%)이 증가하였다.